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Numéro d''assuré:
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Modèle d’assurance limitant le choix du médecin?:
*
Non
Managed Care
Telmed
Médecin de famille
Je ne sais pas
Franchise:
*
0.-
100.-
200.-
300.-
400.-
500.-
600.-
300.-
500.-
1000.-
1500.-
2000.-
2500.-
Numéro AVS:
*
Disposez-vous d'un bon de délégation de votre médecin?:
*
Non
Oui
Disposez-vous d'une prescription de Psychothérapie de votre médecin?:
*
Non
Oui
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Non
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